Ambulante Heilbehandlung ist alles, was nicht dauerhaft im Krankenhaus und nicht beim Zahnarzt stattfindet. Ambulante Heilbehandlungen umfassen Untersuchungen, Beratungen und weitere Sonderleistungen. Dazu gehören zum Beispiel diagnostische Maßnahmen, Injektionen oder Laboruntersuchungen.

Ob gesetzlich oder privat versichert: Arbeitnehmer haben Anspruch auf einen Zuschuss des Arbeitgebers zu ihrer Krankenversicherung. Der Arbeitgeber übernimmt 50 % des allgemeinen Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die GKV fordert seit 01.07.2005 einen zusätzlichen Beitrag von 0,9 %. Für diesen Beitrag muss der Versicherte alleine aufkommen.

Bei privat Versicherten zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung (PKV) in Höhe von bis zu 50 % des Beitrags, maximal jedoch die Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrages zur GKV. Privat Versicherte zahlen keinen zusätzlichen Beitrag wie in der GKV. Der Arbeitgeberzuschuss bezieht sich somit auf die gesamten Krankenversicherungs-Beiträge.

Der Arbeitgeber leistet den Beitragszuschuss dann, wenn es sich um eine substitutive Krankenversicherung handelt. Außerdem muss die PKV unter anderem folgende, gesetzlich festgelegte Qualitätsmerkmale erfüllen (§ 257 SGB V):

• Die Krankenversicherung muss nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sein,

• das PKV-Unternehmen muss einen Basistarif anbieten,

• die Krankenversicherung muss den überwiegenden Teil er Überschüsse zugunsten der Versicherten verwenden,

• das PKV-Unternehmen verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht,

• die Krankenversicherung darf nicht zusammen mit anderen Sparten betrieben werden (Spartentrennungsprinzip).

Für die entsprechenden Vollversicherungsprodukte der Central sind diese Bedingungen natürlich ausnahmslos erfüllt.

Grundsätzlich unterliegen Personen bei Eintritt von Arbeitslosigkeit der Versicherungspflicht in der GKV bzw. der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV), wenn sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld von der Bundesanstalt für Arbeit beziehen.

Privatversicherte können sich jedoch von der Versicherungspflicht in der GKV bzw. SPV befreien lassen und demnach ihre PKV bzw. private Pflegepflichtversicherung (PPV) fortführen. Voraussetzung dafür ist, dass sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Arbeitslosigkeit privat versichert waren und dass für sie weiterhin privater Versicherungsschutz besteht, dessen Art und Umfang den Leistungen der GKV entspricht. Die Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Arbeitslosigkeit bei der Krankenkasse zu beantragen.

Für die Dauer des Bezuges der o. g. Leistungen von der Bundesanstalt für Arbeit werden auf Antrag die Beiträge zur PKV bzw. PPV zu 100 Prozent durch die Bundesanstalt für Arbeit übernommen - jedoch begrenzt auf die Höhe der Beiträge, die von dieser bei Versicherungspflicht für die GKV bzw. SPV zu tragen wären. Übersteigen die Beiträge zur PKV bzw. PPV den maximalen Zahlbetrag der Bundesanstalt für Arbeit, wird die Differenz dem Versicherungsnehmer in Rechnung gestellt. Dieser Zuschuss der Bundesanstalt für Arbeit wird übrigens nicht gezahlt, wenn es in der Bedarfsgemeinschaft bereits ein krankenversicherungspflichtiges Mitglied gibt, über das eine Familienversicherung erfolgen kann.

Schutz für privat Versicherte

Privat Versicherte sind grundsätzlich bei ihrem Urlaub im Ausland über ihre Vollversicherung abgesichert. Im central.vario z. B. erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union, den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum sowie der Schweiz. Während der ersten 12 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Land besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über 12 Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.

Schutz für gesetzlich Versicherte

Bei Reisen ins Ausland besteht die Möglichkeit, sich über eine Auslandsreisekrankenversicherung abzusichern. Die Bandbreite reicht von kurzfristigen Urlaubsreisen bis zu unbegrenzten Auslandsaufenthalten. Die Central bietet Auslandsreisekrankenversicherungen für alle Bedürfnisse an. Übrigens auch für Personen mit Wohnsitz im Ausland, die Deutschland für einen befristeten Zeitraum besuchen.

Seit 01.01.2009 gibt es in der PKV einen Basistarif, der den bisherigen modifizierten Standardtarif der Privatversicherungen ersetzt.
Der Basistarif entspricht in Mindestverweildauer und Leistungsumfang der Regelung in der GKV. Der Beitrag zum Basistarif darf den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten und richtet sich grundsätzlich nur nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherungsnehmers. Der Gesundheitsstatus bleibt dabei unberücksichtigt entgegen der bisherigen Verfahrensweise im Bereich der PKV.

Im Basistarif besteht, wie bei der GKV, ein sogenannter Kontrahierungszwang, d. h. eine gesetzliche Verpflichtung der Versicherungsunternehmen, Versicherte aufzunehmen.

War ein Arbeitnehmer bisher versicherungsfrei und wird er zum Jahreswechsel wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze  (JAEG) versicherungspflichtig, dann kann er sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Dazu muss er bis zum 31.03. des jeweiligen Jahres einen Antrag bei seiner zuständigen Krankenkasse stellen (§ 8 SGB V).

Mit der Neuregelung des Zahnersatzes wurden zum 1. Januar 2005 befundorientierte Festzuschüsse eingeführt. Das bedeutet: Was eine Kasse beisteuert, orientiert sich am zahnärztlichen Befund – und nicht an der Behandlungsmethode. Die Patienten können sich entscheiden zwischen der Regelbehandlung und hochwertigen Therapien. Die GKV übernimmt auch bei aufwändigen und erheblich teureren Behandlungsmethoden nur die Kosten, die für eine Regelbehandlung notwendig sind. Diese Leistung kann um bis zu 30 % erhöht werden (§ 55 Abs.1SGB V), wenn der Versicherte regelmäßig einen Zahnarzt aufsucht. 

Die Central bietet Ihnen einen hochwertigen Ergänzungsschutz. Der Tarif central.prodent erstattet die Kosten für Zahnersatz, Zahnkronen und Inlays zusammen mit der Leistung der GKV bis zu 90 % des Rechnungsbetrages (summenmäßige Begrenzung in den ersten sechs Jahren nach Versicherungsbeginn).

Ihr Beitrag zur PKV ist unabhängig von Ihrem Einkommen. Sie bestimmen selbst den Umfang an Leistungen, der Ihren Wünschen und Anforderungen am meisten gerecht wird. Zudem hängt Ihr persönlicher Beitrag von Ihrem Eintrittsalter, Geschlecht und Gesundheitszustand ab.

Wichtig für Sie: Die Leistungen bei der Central sind vertraglich garantiert. Sie können nicht von unserer Seite aus gekürzt werden ganz anders, als das bei gesetzlichen Krankenkassen der Fall ist.

Als Beitragsbemessungsgrenze wird in Deutschland eine Grenzgröße bezeichnet, bis zu der im jeweiligen Sozialversicherungszweig die Beiträge erhoben werden. Es handelt sich um eine Deckelung der Bemessungsgrundlage für den zu entrichtenden Versicherungsbeitrag. Mit Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze bleiben die Beiträge zur jeweiligen Versicherung konstant, auch wenn das tatsächliche Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze übersteigt. Alle über die Beitragsbemessungsgrenze hinausgehenden Einkünfte bleiben sozialversicherungsfrei. Die Beitragsbemessungsgrenze ist nicht mit der Versicherungspflichtgrenze/JAEG zu verwechseln, ab er die Beitragspflicht zur GKV entfällt.

Das Älterwerden an sich führt nicht zu einer Erhöhung der Beiträge. Aber die Beiträge können angepasst werden, wenn die Ausgaben steigen: zum Beispiel durch neue Therapie- und Behandlungs-Möglichkeiten. Denn der medizinische Fortschritt führt zu höheren Kosten. Zudem führt die steigende Lebenserwartung dazu, dass Behandlungskosten über einen längeren Zeitraum anfallen.

Ihr Beitrag bei der Central ist von Anfang an so kalkuliert, dass er auch im Alter bezahlbar bleibt.
Mit einem Teil Ihrer PKV-Beiträge sorgen wir heute schon für Ihr Alter vor: Zu Beginn Ihrer Versicherung enthält Ihr Beitrag einen Sparanteil. Diesen legen wir an und verzinsen ihn in den so genannten Alterungs-Rückstellungen (AR). Seit dem Jahr 2000 ist außerdem ein gesetzlich festgelegter Zuschlag (GZA) in Höhe von 10 % zu zahlen. Sowohl die AR als auch der gesetzlich festgelegte Zuschlag werden für die teilweise Deckung der Kosten im Alter verwendet.

Die Beitragsrückerstattung ist eine freiwillige Leistung des Versicherungsunternehmens. Die Central legt jedes Jahr neu fest, ob und unter welchen Voraussetzungen eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gewährt wird.

Unter Jahresarbeitsentgelt versteht man die voraussichtlichen Jahreseinkünfte aus der Beschäftigung.

Es berechnet sich wie folgt:

Die Höhe des Jahresarbeitsentgelts entscheidet darüber, ob jemand versicherungspflichtig ist oder nicht. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) gibt also an, welche Arbeitnehmer auf Grund ihres Jahreseinkommens versicherungspflichtig sind. Bei der Frage, ob das Einkommen die Pflichtgrenze überschreitet, zählen die zwölf Monatsgehälter sowie alle weiteren regelmäßig gewährten Bezüge. Regelmäßige Bezüge sind Einkommensbestandteile, die mindestens einmal im Jahr gezahlt werden (zum Beispiel Provisionen). Zu den gängigen Einkommensbestandteilen gehören: 

• das 13. Monatsgehalt

• Weihnachts- und Urlaubsgeld

• Entgelte für vertraglich geschuldete Bereitschaftsdienste

• Überstundenpauschalen

• die vermögenswirksamen Leistungen nach dem Vermögensbildungsgesetz 

Was ist für einen Wechsel in die PKV entscheidend?

Im Rahmen der Gesundheitsreform 2010 wurde unter anderem der Wegfall der Dreijahresfrist beschlossen. Besonders wichtig ist diese Regelung für Angestellte. Denn für Angestellte gilt: Nur, wer mit seinem Bruttogehalt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt, kann sich privat versichern.

Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze?
Diese entscheidet, ob Sie gesetzlich versichert sein müssen oder ob Sie sich privat versichern können: Liegt Ihr Einkommen oberhalb der Grenze, können Sie sich zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entscheiden. Verdienen Sie weniger, müssen Sie sich in der gesetzlichen Krankenkasse versichern.

Wie hoch ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze?
Die JAEG wird jedes Jahr neu festgelegt. Im Jahr 2011 liegt der Betrag bei 49.500 EUR.

Woher wissen Sie, ob Sie über der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienen?
Ihr regelmäßiges Jahresbruttoeinkommen muss die jeweilige Grenze mindestens erreichen. Neben dem monatlichen Bruttogehalt zählen auch regelmäßige Zahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld zum Jahresentgelt.

Wann können Sie in die Vollkostenversicherung bei der Central wechseln?
Verdienen Sie über der JAEG, sind aber noch gesetzlich versichert? Dann gelten Sie als „freiwillig versichert“. Sie können jederzeit in die private Vollversicherung wechseln. Lediglich Ihre Kündigungsfristen bei der Gesetzlichen sind einzuhalten.

Übrigens: Selbständige können jederzeit in die Private wechseln - unabhängig von Ihrem Einkommen.

Bei der Central berechnet sich das Eintrittsalter für die Krankenversicherung nach dem tatsächlichen Alter zu Beginn der Versicherung. In der Pflegeversicherung gilt die Formel: Jahr des Versicherungsbeginns minus Geburtsjahr.

Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten rechnen nach folgenden amtlichen Gebührenordnungen ab:

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte

GOP Gebührenordnung für Psychotherapeuten

Heilpraktiker orientieren sich an einem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker: GebüH. Ärzte und Zahnärzte müssen bei Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abrechnen. Diese Gebührenordnungen sehen bestimmte Grundbeträge und Steigerungsfaktoren vor. Das 1- bis 3,5fache des Einfachsatzes gilt dabei als Gebührenrahmen für persönlich-ärztliche Leistungen (Regelsatz 2,3fach). Für medizinisch-technische ärztliche Leistungen gilt das 1- bis 2,5fache des Gebührensatzes (Regelsatz 1,8fach). Ein Arzt oder Zahnarzt darf in der Regel nur bis zu den Regelsätzen abrechnen. Bis zum Gebührenrahmen nur dann, wenn die Behandlung besonders aufwändig war und dies schriftlich begründet wird.

Behandler können mit ihren Patienten ein Honorar vereinbaren, das von den o. g. Gebührensätzen abweicht. Dieses muss vor Beginn der Behandlung über eine rechtsgültige Honorarvereinbarung geregelt werden. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Tarife eine Erstattung über den Höchstsätzen vorsehen.  In diesen Fällen würde auch eine wirksame Honorarvereinbarung nicht zu einer Erstattung führen.

Der Tarifbeitrag der privaten Krankenversicherung wird grundsätzlich nach folgenden Faktoren berechnet: Alter, Geschlecht und entsprechende Tarifmerkmale. Entscheidend für den individuellen Beitrag ist der Gesundheitszustand bei Eintritt in die private Krankenversicherung. Hier können Risikozuschläge für Vorerkrankungen vereinbart werden. Vorerkrankungen können auch zur Ablehnung des Antrages führen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass es in bestimmten Fällen einen sogenannten Kontrahierungszwang gibt. Das bedeutet: Die private Krankenversicherung muss den Kunden unabhängig von der Vorerkrankung annehmen. Hierunter fallen insbesondere Personen bei der ersten Verbeamtung. Hier ist der Risikozuschlag in der Regel auf höchstens 30 % beschränkt.

Die wahrheitsgemäße Beantwortung der Gesundheitsfragen ist von enormer Bedeutung. Denn stellt sich im Nachhinein heraus, dass Fragen nicht richtig beantwortet wurden, kann dies für den Versicherungsnehmer z. B. den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben.

Zu den Heilmitteln zählen zum Beispiel Krankengymnastik, Bewegungsübungen, Kälte- und Wärmebehandlungen oder Massagen. Alle erstattungsfähigen Heilmittel sind in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unter Abschnitt E „Physikalisch-medizinische Leistungen“ aufgeführt.

Wichtig: Die Kosten werden nur übernommen, wenn die Heilmittel von einem Arzt verordnet sind und die Leistungen von einem Physiotherapeuten erbracht werden.

Heilpraktiker ist eine in Deutschland geschützte Berufsbezeichnung für Personen, die nach dem deutschen Heilpraktikergesetz von 1939 in der jeweils geltenden Fassung eine staatliche Erlaubnis besitzen, die Heilkunde auszuüben, ohne über eine ärztliche Approbation zu verfügen. In anderen Mitgliedsländern der Europäischen Union (EU) dürfen Heilpraktiker nicht praktizieren.

Heilpraktiker orientieren ihre Behandlungsmethoden an: 

• Naturheilkunde

• fernöstlichen Techniken (Akupunktur)

• Homöopathie (Behandlung mit hoch verdünnten Arzneimitteln)

Im Rahmen der Therapiefreiheit kann ein Heilpraktiker grundsätzlich die Behandlungen durchführen, die er beherrscht. Hierzu gehören bioenergetische Verfahren, heilmagnetische Behandlungen, physikalische Anwendungen (Atemtherapie, Massagen, Einreibungen usw.), Akupunktur, Injektionen, Infiltrationen und Infusionen, Hautableitungsverfahren, Gelenk- und Wirbelsäulenbehandlungen, Osteopathie sowie Hydro- und Elektrotherapie.

Zu den Hilfsmitteln gehören zum Beispiel Schuheinlagen, orthopädische Schuhe, Krücken, Hörgeräte, Sauerstoffgeräte oder Rollstühle. Einige Hilfsmittel werden gekauft; dafür zahlt die Central die Anschaffungskosten. Andere Hilfsmittel stellt die Central im Rahmen ihres Hilfsmittelmanagements zur Verfügung. Hilfsmittel, die der allgemeinen Lebensführung dienen, z. B. Wärmflaschen oder Fieberthermometer, werden nicht erstattet.

In der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (§ 5 GOÄ/GOZ) ist der Gebührenrahmen (1-3,5-facher Satz) festgelegt, in dem Ärzte und Zahnärzte ohne Honorarvereinbarung liquidieren können.

Eine von der vorgesehenen Gebührenhöhe abweichende Vereinbarung, insbesondere eine Überschreitung des Höchstsatzes (3,5-fach Satz) kann durch eine Honorarvereinbarung zwischen dem Arzt/Zahnarzt und dem Zahlungspflichtigen ausgehandelt werden (§ 2 GOÄ/GOZ). Die Honorarvereinbarung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen und ist lediglich für persönlich erbrachte ärztliche Leistungen möglich.

Die Erstattung höchstsatzüberschreitender Honorare ist bei der Central tarifabhängig.

Inlays sind Einlagefüllungen. Sie können nach dem Entfernen von Karies oder zum Verschluss von Zahndefekten anstatt anderer Füllungen zum Schutz des Zahnes eingesetzt werden. Sie benötigen ein bestimmtes Beschleifen des Zahnes und werden anhand eines durch Abformung erstellten Modells im Labor passgerecht gefertigt. Inlays sind länger haltbar und können im Kaurelief akkurater eingestellt werden als plastische Füllungen. Sie können aus Metall, hochgoldartigen Legierungen, Keramik oder Kunststoff bestehen.

Im Rahmen der Gesundheitsreform 2010 wurde unter anderem der Wegfall der Dreijahresfrist beschlossen. Besonders wichtig ist diese Regelung für Angestellte. Denn für Angestellte gilt: Nur, wer mit seinem Bruttogehalt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt, kann sich privat versichern.

Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze?
Diese entscheidet, ob Sie gesetzlich versichert sein müssen oder ob Sie sich privat versichern können: Liegt Ihr Einkommen oberhalb der Grenze, können Sie sich zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entscheiden. Verdienen Sie weniger, müssen Sie sich in der gesetzlichen Krankenkasse versichern.

Wie hoch ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze?
Die JAEG wird jedes Jahr neu festgelegt. Im Jahr 2012 liegt der Betrag bei 50.850 EUR.

Woher wissen Sie, ob Sie über der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienen?
Ihr regelmäßiges Jahresbruttoeinkommen muss die jeweilige Grenze mindestens erreichen. Neben dem monatlichen Bruttogehalt zählen auch regelmäßige Zahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld zum Jahresentgelt.

Wann können Sie in die Vollkostenversicherung bei der Central wechseln?
Verdienen Sie über der JAEG, sind aber noch gesetzlich versichert? Dann gelten Sie als „freiwillig versichert“. Sie können jederzeit in die private Vollversicherung wechseln. Lediglich Ihre Kündigungsfristen bei der Gesetzlichen sind einzuhalten.

Übrigens: Selbständige können jederzeit in die Private wechseln - unabhängig von Ihrem Einkommen.

Für die Voll- und Zusatzversicherung gilt: Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz in der PKV ohne Wartezeiten und Risikoprüfung unmittelbar nach der Geburt unter folgenden Voraussetzungen:

• Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei der PKV krankenversichert sein,

• Die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgen (bei den meisten Krankenversicherungen ist der taggenaue Beginn am Geburtstag möglich),

• Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender sein als der des bereits versicherten Elternteils.

Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko kann ein Risikozuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe vereinbart werden.

Mit einer Krankentagegeldversicherung sichern Sie sich gegen den Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen ab. Voraussetzung: Die Krankheiten/Unfälle verursachen eine Arbeitsunfähigkeit. Das Krankentagegeld soll in erster Linie Ihren Verdienstausfall ersetzen. Unter anderem dient es auch dazu, die Beitragszahlungen an die Krankenversicherung und für die Altersvorsorge abzudecken. Das versicherte Krankentagegeld wird nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (bei Arbeitnehmern nach sechs Wochen bzw. 42 Tagen; bei Selbstständigen und freiberuflich Tätigen auch mit kürzerer Karenzzeit wählbar) gezahlt solange eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt.

Privat Krankenversicherte können ihren gesamten Verdienstausfall absichern. Dabei darf das Krankentagegeld das Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit nicht überschreiten. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate bevor der Antrag gestellt wurde bzw. bevor die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.

Wann können Sie Ihre Mitgliedschaft in der GKV kündigen?

Freiwillig versicherte Arbeitnehmer:

Wer mit seinem Bruttogehalt über der aktuellen Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) und über der voraussichtlichen JAEG des Folgejahres liegt, kann sich privat versichern. Und zwar schon zum 1. Januar 2011!

Selbstständige und Freiberufler:

Sie können jederzeit zum Ende des übernächsten Monats kündigen, wenn Sie in die PKV wechseln wollen.

Studenten:

Wenn Sie als Student nicht familienversichert sind, sind Sie bis zum 30. Lebensjahr oder bis zum 15. Semester verpflichtet, sich gesetzlich zu versichern.

Beamte:

Beamte können, wie freiwillig versicherte Arbeitnehmer, zum Ende des übernächsten Monats kündigen. Übrigens ist die PKV für Beamte besonders günstig. Denn in der PKV zahlen sie nur den Beitrag für ihre versicherte Leistung. Im Gegensatz zur GKV: dort müssen sie den vollen Beitrag zahlen, obwohl sie durchschnittlich nur 20 bis 50 Prozent der Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen.

Bei der plastischen Füllung wird das Material in der Zahnarztpraxis direkt in den präparierten Zahn gegeben. Diese Leistung wird aufgrund der Arbeitstechnik oft analog den GOZ-Ziffern für die Inlays abgerechnet. Kosten eines Dentallabors fallen hier nicht an.

Kunden, die ab dem 1. Januar 2009 eine private Vollversicherung abschließen, können im Falle eines Wechsels zu einem anderen privaten Krankenversicherer einen Teil ihrer Alterungsrückstellungen (d.h. die aus den gezahlten Beiträgen gebildeten Rücklagen, die zur Abdeckung steigender Kosten im Alter dienen) mitnehmen. Mitnahmefähig ist maximal der Teil, der sich ergibt, wenn der Versicherte fiktiv von Beginn an im Basistarif versichert gewesen wäre.

Mit dem Primärarztprinzip ist Ihr Hausarzt (oder ein anderer Primärarzt)  im Krankheitsfall Ihr erster Ansprechpartner und koordiniert jede Behandlung.

Das Primärarztprinzip gilt nur im ambulanten Bereich. Die Rechnungen Ihrer Primärärzte werden zu 100 Prozent erstattet. Auch die Rechnungen eines Facharztes erstatten wir zu 100 Prozent, wenn Sie der Central die Überweisung Ihres Primärarztes vorlegen. Lassen Sie sich ohne Überweisung von einem Facharzt behandeln, erstatten wir Ihre Rechnungen zu 80 Prozent.

Die Überweisung des Primärarztes gilt übrigens bis zum Abschluss der Behandlung, höchstens jedoch 6 Monate. Bei einer länger andauernden Behandlung ist nach 6 Monaten eine erneute Überweisung notwendig.

Was passiert, wenn Sie von einem Facharzt weiter überwiesen werden?

• Beispiel 1: Ihr Hausarzt überweist Sie zum Orthopäden. Ihr Orthopäde überweist Sie zu einem Radiologen. Wir erstatten beide Rechnungen zu 100 %.

• Beispiel 2: Sie suchen einen Orthopäden auf ohne eine Überweisung Ihres Primärarztes.

Der Orthopäde überweist Sie an einen Radiologen. Wir erstatten beide Rechnungen zu 80 %.

Welche Ärzte gehören zu den Primärärzten?

• Praktische Ärzte ohne Facharztbezeichnung.

• Fachärzte für Allgemeinmedizin, soweit sie keine weitere Facharztbezeichnung führen.

• Frauenärzte

• Kinderärzte

• Augenärzte

• Not- und Bereitschaftsärzte

• Internisten gehören nicht zu den Primärärzten. Im Einzelfall können anderweitige schriftliche Vereinbarungen mit der Central getroffen werden.

Ist bei einem Antragssteller ein überdurchschnittlich hohes Gesundheitsrisiko erkennbar (z. B. durch eine Vorerkrankung)? Dann kann ein Risikozuschlag vereinbart werden, der dieses erhöhte Risiko ausgleicht.

In der Regel wird der Risikozuschlag für die gesamte Versicherungszeit vereinbart. Besteht die Möglichkeit, dass die Gründe für den Risikozuschlag sich im Laufe der Zeit günstig entwickeln oder gar ganz wegfallen? Dann kann ein zeitlich befristeter Risikozuschlag vereinbart werden oder nach einer bestimmten Vertragslaufzeit eine erneute Risikoprüfung unternommen werden.

Bei der Selbstbeteiligung handelt es sich um einen vereinbarten Selbstbehalt, bis zu dessen Höhe der Versicherte die Kosten selbst trägt. Die Selbstbeteiligung wird nach festen Beträgen oder nach Prozentsätzen angeboten. Je höher der Selbstbehalt ist, desto niedriger ist der zu zahlende Beitrag. Versicherungsnehmer können also durch die Höhe der SB Einfluss auf die zu zahlende Prämie nehmen und so ihren Versicherungsschutz ihren persönlichen finanziellen Verhältnissen anpassen.

Reicht ein Kunde mit Selbstbeteiligung eine Rechnung ein, die geringer ist als die Selbstbeteiligung, wird der komplette Erstattungsbetrag mit der offenen Selbstbeteiligung verrechnet. Das bedeutet: Reicht ein Kunde eine Rechnung über 200 EUR ein, hat aber eine Selbstbeteiligung von 300 EUR, erhält er keine Auszahlung. Bei der nächsten Abrechnung wird dann der offene Restbetrag einbehalten.

Eine substitutive Krankenversicherung ist eine Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den Versicherungsumfang der GKV gewährt. Die substitutive Krankenversicherung umfasst die Krankheitskostenvollversicherung, die Krankentagegeldversicherung und die Pflegepflichtversicherung.

Seit dem 01. 01.2009 gilt auch für die PKV die Versicherungspflicht. Demnach müssen sich Personen ohne Krankenversicherungsschutz, die zuletzt privat versichert waren, und nicht inzwischen als Arbeitnehmer in die GKV gewechselt sind, wieder privat versichern. (Für alle zuletzt gesetzlich Versicherten besteht die Krankenversicherungspflicht schon seit dem 01.04.2007.)

Für ein PKV-Unternehmen bedeutet die Versicherungspflicht, dass es alle Personen als Versicherte in den Basistarif aufnehmen muss, die zur oben genannten Personengruppe gehören. Das Unternehmen darf die Personen als Vertragspartner nicht auf Grund ihres Gesundheitszustandes oder etwaiger Vorerkrankungen ablehnen.

Wer nach Einführung der Versicherungspflicht zum 1. Januar 2009 noch ohne Krankenversicherung ist, muss bei einem späteren Vertragsabschluss mit Säumnis- und Prämienzuschlägen rechnen.

Das Gesetz (§ 5 SGB V) regelt, welche Personen in der GKV versicherungspflichtig sind. Danach unterliegen grundsätzlich der Versicherungspflicht:

• Arbeiter,

• Angestellte,

• Auszubildende, die in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen,

• Landwirte,

• Künstler und Publizisten,

• Studenten bis zum 14. Fachsemester bzw. 30.Lebensjahr,

• Behinderte,

• Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen/Arbeitslose,

• unter bestimmten Voraussetzungen auch Rentner. 

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) gibt an, welche Arbeitnehmer aufgrund ihres Jahreseinkommens versicherungspflichtig in der GKV sind („Einkommensberechnung zur JAEG“). Liegt das regelmäßige Arbeitsentgelt eines Arbeitnehmers unter der JAEG? Dann ist er versicherungspflichtig in der GKV. Im Jahr 2010 liegt die Versicherungspflichtgrenze bei 49.950 EUR. Im Jahr 2011 wird die JAEG im Vergleich zum Vorjahr erstmals sinken und bei 49.500 EUR liegen. Das Gesetz (§ 6 Abs. 7 SGB V) sieht eine Ausnahme vor: Für Personen, die am 31.12.2002 versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, beträgt die JAEG im Jahr 2010 45.000 EUR. Im Jahr 2011 wird die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze bei 44.550 EUR betragen.

Eine Vollversicherung umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung. Zusätzlich sind eine Krankentagegeld-, evtl. auch eine Krankenhaustagegeldversicherung empfehlenswert, um einen Versicherungsschutz für das gesamte Krankheitsrisiko zu bieten. Im Gegensatz zur PKV kann die Vollversicherung in der PKV individuell auf den jeweiligen Bedarf ausgerichtet werden. Die privaten Krankenversicherer haben dafür ein modernes Tarifangebot, welches den Bedürfnissen und Wünschen auch einzelner Berufs- oder Personengruppen - gerecht wird. In den individuellen Gestaltungsmöglichkeiten liegen die entscheidenden Vorteile gegenüber dem genormten Versicherungsschutz in der GKV.

Die Central bietet Tarife für alle Zielgruppen der Vollversicherung an: zum Beispiel für Angestellte, Selbstständige, Freiberufler, Mediziner, Studenten usw.

Ein Wechsel von der PKV zurück in die GKV ist in der Regel ausgeschlossen. Unter folgenden Voraussetzungen kann der privat Krankenversicherte aber dennoch in die GKV zurückkehren: 

• bei Arbeitslosigkeit zum Ende des Monats, in dem er einen Nachweis über die Arbeitslosigkeit

erbracht hat,

• wenn das regelmäßige Einkommen von Arbeitnehmern unter die JAEG sinkt,

• wenn Selbstständige in ein Arbeitsverhältnis mit regelmäßigem Einkommen unter der JAEG wechseln,

• nach Ablauf des Studiums,

• während einer Umschulung. 

Wegen vielschichtiger Probleme und der finanziellen Situation der GKV wird eine Rückkehr in die GKV jedoch meist als nicht erstrebenswert erachtet. Für viele Kassenmitglieder, die sich zu spät für einen Wechsel in die PKV entschlossen haben, stellt sich das Problem heute eher umgekehrt dar: Sie können oft wegen inzwischen eingetretener gesundheitlicher Erschwernisse nicht mehr aus der GKV austreten und sich privat versichern.

Zahnbehandlungen sind allgemeine zahnärztliche, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen des Zahnarztes. Weiterhin zählen Leistungen bei der Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (Zahnhalteapparat) dazu. Beispiele für Maßnahmen, die unter die Kategorie Zahnbehandlung fallen: Plastische Füllungen, z. B. Kunststoff-Füllungen oder Zahnreinigung.

Als Zahnersatz bezeichnet man alle Formen von Materialien zur Wiederherstellung des Gebisses nach Verlust von Zahnteilen, einem oder mehrerer Zähne. Die Gründe dafür können zum Beispiel Karies und Parodontitis sein oder der Zahnverlust durch einen Unfall. Der Zahnersatz soll die Kaufunktion erhalten bzw. wiederherstellen und dient zudem der Ästhetik. Im Vertrag mit der PKV wird genau bestimmt, wie hoch die Leistungen bei Zahnersatz sind. Sie werden angegeben in Prozent oder in Form von Höchstbeträgen, die sich teils auch nach der Zahl der Versicherungsjahre richten.

Die Prophylaxe besteht aus unterschiedlichen Maßnahmen mit dem Ziel, das Kauorgan gesund

zu halten:

• regelmäßige Kontrollen durch den Zahnarzt

• Mundhygiene

• gesunde Ernährung

Eine ambulante Zusatzversicherung schließt gezielt Lücken im gesetzlichen Versicherungsschutz - im Rahmen des gewählten Versicherungsumfangs. Der ambulante Bereich umfasst Zahnersatz, Brillen und Kontaktlinsen, Heilbehandlung bei Auslandsreisen, Heilpraktikerbehandlungen und Kuren.

Die GKV zahlt im Krankenhaus nur die gesetzliche Grundversorgung (Mehrbettzimmer und Stationsarzt). Mit einer stationären Zusatzversicherung können gesetzlich Versicherte - ebenso wie privat Versicherte - so genannte Wahlleistungen der Krankenhäuser in Anspruch nehmen. Dazu zählen die Unterkunft im Ein- bzw. Zweibettzimmer sowie die Behandlung durch Chefärzte. Die Vereinbarung über privatärztliche Leistungen erstreckt sich auf

• alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Chefärzte,

• alle der von Chefärzten veranlassten Leistungen von Ärzten,

• alle ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
  

Die Central bietet auch Zahnzusatzversicherungen an. Die Zahnzusatzversicherung central.prodent zum Beispiel erhielt 5/2010 die Topnote "sehr gut" von Finanztest.